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[Gynécologie & Obstétrique] Conduite à tenir devant une cholestase gravidique

par Admin » Ven 8 Juil 2011 18:45

Introduction

La cholestase gravidique est une forme réversible de cholestase observée uniquement lors de la grossesse, persistant jusqu’à l’accouchement puis disparaissant spontanément. C’est la plus fréquente des hépatopathies gravidiques.
Elle survient essentiellement au cours du troisième trimes­tre de grossesse. Elle concernerait 2 à 5 cas pour 1 000 grossesses en France mais atteindrait près de 10% des grossesses au Chili, en Bolivie, en Scandinavie… Sa physiopathologie reste encore aujourd’hui obscure.
Modifications physiologiques hépato biliaires au cours de la grossesse

On observe de façon physiologique une élévation des PAL jusqu’à quatre fois la normale lors de la grossesse.
Les lithiases vésiculaires asymptomatiques sont fréquentes puisqu’elles concernent 30% des femmes enceintes. Elles sont directement dues à l’action cholestatique des œstrogènes. Cependant le volume hépatique et le calibre des voies biliaires ne sont pas modifiés.
De même, les transaminases, la bilirubine, les gamma GT, la 5’ nucléotidase, les sels biliaires et le TP ne sont pas perturbés au cours d’une grossesse normale.

Étiologies et facteurs de risque

La cholestase gravidique est le résultat d’un processus multifactoriel alliant facteurs environnementaux, ethniques, génétiques et hormonaux. Bien que la physiopathologie exacte reste obscure, elle serait due à l’expression d’une sensibilité génétiquement déterminée à l’action cholestatique des œstrogènes.
Les principaux facteurs de risque identifiés sont les suivants :
Génétiques : mutation de certains gènes codant pour des transporteurs canaliculaires,
Age maternel > 35 ans,
Grossesse gémellaire,
Antécédent maternel de cholestase gravidique,
Antécédent de prurit lors de prise de contraception orale par pilule oestro-progestative.

Diagnostic

Le principal symptôme maternel est la survenue d’un prurit palmo-plantaire s’étendant progressivement aux membres et au tronc avec une recrudescence nocturne.
Il peut s’associer dans 20% des cas à un ictère et survient après 30 SA dans 80% des cas. On ne retrouve ni fièvre, ni douleur abdominale ni hépatomégalie à l’examen clinique. Ainsi la survenue d’un prurit isolé chez une gestante au troisième trimestre doit faire pratiquer un dosage sanguin des sels biliaires.
Lors d’une cholestase gravidique, les sels biliaires sont supérieurs à 11 micromoles par litre. Ce dosage est à la fois sensible et spécifique.
Les ALAT et les PAL s’élèvent également mais ces deux dosages ne sont pas spécifiques. Cependant les gamma GT et la 5’ nucléotidase sont normales. On peut retrouver également une élévation de la bilirubine lorsqu’un ictère est associé.
Les principaux diagnostics différentiels sont représentés par les hépatites virales, médicamenteuses, les pathologies dermatologiques (urticaire, prurigo), les lithiases intra ou extra hépatique.
La cholestase gravidique reste un diagnostic d’élimination.
Conséquences maternelles et fœtales

En ce qui concerne la mère, il ne s’agit que d’effets mineurs : le prurit peut entraîner des lésions de grattage sans gravité, une insomnie voire un syndrome dépressif (rare).
Un syndrome de malabsorption dû à l’élévation des sels biliaires peut être à l’origine d’une carence en vitamine K avec un risque de troubles de la coagulation et d’hémorragie de la délivrance.
Les conséquences fœtales peuvent, quant à elles, être dramatiques avec la tant redoutée mort fœtale in utero par anoxie aiguë qui survient souvent après 36 SA.
On retrouve également une prématurité, une émission méconiale, des anomalies de rythme cardiaque fœtal, la maladie des membranes hyalines comme principales complications. La mortalité périnatale est de l’ordre de 11%.

Traitements

Le prurit peut être traité symptomatiquement par Atarax® ou Polaramine®.
La cholestyramine (Questran®) est souvent utilisée en première intention. Elle diminue l’absorption des sels biliaires et favorise leur élimination fécale. Elle permet ainsi d’obtenir une diminution de leur taux sanguin et diminuerait également l’intensité du prurit.
Elle doit systématiquement être associée à une supplémentation en vitamine K pour prévenir les risques d’hémorragie de la délivrance.
L’acide urso-desoxy-cholique (Ursodiol®) permettrait à la fois d’agir sur la normalisation du taux sanguin des sels biliaires, sur le prurit mais également sur le pronostic fœtal. Il est utilisé en deuxième intention ou s’il s’agit d’une forme sévère ou avec antécédent de mort fœtale in utero lors d’une précédente grossesse. Il n’a pas l’AMM dans cette indication, mais son utilisation n’est plus contre-indiquée au cours de la grossesse dans le Vidal depuis 2005. La Rifampicine est également utilisée. Le traitement est mal codifié et il n’existe pas à ce jour de recommandations officielles.

Surveillance

Il faut instaurer une surveillance à la fois maternelle et fœtale.
On observera en particulier la tolérance du prurit, la survenue d’un ictère, de lésions de grattage chez la mère. Il faut systématiquement rechercher une hypertension artérielle ainsi qu’une infection urinaire qui sont des facteurs aggravants de la cholestase gravidique.
On réalisera un bilan hépatique complet et on surveillera la cinétique des sels biliaires. Des troubles de la coagulation seront systématiquement recherchés. La surveillance fœtale est basée sur la réalisation d’enregistrement du rythme cardiaque fœtal plusieurs fois par semaine. Un déclenchement doit être envisagé à partir de 36 SA. De la même façon, il n’existe pas de recommandations officielles concernant la surveillance fœtale.

Conclusion

Une patiente atteinte de cholestase gravidique doit être considérée comme une grossesse à risque avec notamment un pronostic fœtal imprévisible malgré une surveillance régulière. La physiopathologie exacte de cette affection reste obscure ce qui est en partie responsable de l’absence de prise en charge consensuelle.
L’acide urso-desoxy-cholique reste prometteur avec des études qui montrent une amélioration du pronostic fœtal.

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