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[Neurologie] Prévenir et Traiter les Complications de l'AVC

par Admin » Ven 24 Déc 2010 11:16

AVC : comment prévenir et traiter les complications ?
Dr France Woimant, Unité Neuro Vasculaire, Hôpital Lariboisière, Paris

Les mesures générales

Des mesures dites générales appliquées dès la survenue de l’AVC participent à la prévention des complications. Il s’agit du contrôle des principaux facteurs aggravants les AVC que sont l’hypotension artérielle, l’hyperglycémie, l’hyperthermie et l’hypoxie (1). L’hyperglycémie, qui est un facteur de mauvais pronostic, est traitée, même si l’étude récemment publiée GIST-UK n’a pas montré d’effet bénéfique d’un traitement par insuline sur la réduction de mortalité des IC (2). Si une voie veineuse est nécessaire, elle repose sur la perfusion de soluté isotonique (sérum salé isotonique) afin d’éviter l’apparition ou l’aggravation d’un œdème cérébral. L’hyperthermie est traitée si la température est supérieure à 37,5 ◦C, en recherchant bien sûr la cause de la fièvre pour la traiter. En cas d’hypoxie, il est recommandé d’administrer de l’oxygène .

Œdème cérébral et hypertension intracrânienne

Environ 10 à 20 % des patients souffrant d’un infarctus cérébral développent un œdème responsable d’une aggravation de l’état neurologique voire d’un décès par engagement cérébral (environ un tiers des décès précoces). Le traitement chirurgical est indiqué dans les infarctus cérébelleux œdémateux comprimant le quatrième ventricule et se compliquant d’hydrocéphalie triventriculaire. L’hémicrâniectomie décompressive dans les infarctus sylviens malins a fait l’objet de 3 essais randomisés en Europe, dont la métaanalyse a été publiée récemment (3). Réalisée dans les 48 premières heures, elle permet d’augmenter le nombre de patients survivants: 78 % survivent versus 29 % dans le groupe traité médicalement, mais parfois dans des conditions nécessitant l’aide d’autrui, pour marcher et pour les actes de la vie quotidienne. La décision de réaliser une hémicrâniectomie doit donc être discutée au cas par cas avec la famille en expliquant la réduction de mortalité et le risque de dépendance. Ces données ne concernent que des patients âgés de moins de 65 ans.

Troubles de la déglutition, pneumopathies, dénutrition

Les troubles de la déglutition (4) sont présents à la phase aigue de l’AVC chez presqu’un patient hémiplégique sur deux. Ils sont à l’origine de pneumopathies bactériennes, souvent graves et de dénutrition. Ils doivent être recherchés systématiquement chez tous les patients victimes d’AVC, même non hémiplégiques. La mise en place d’une sonde nasogastrique permet de reprendre l’alimentation orale, d’éviter la dénutrition mais ne prévient pas tout risque de pneumopathie.

Escarres de décubitus

Ils doivent être prévenus par l’utilisation de matelas spécifiques, par le maintien d’une bonne nutrition et par de changements fréquents de position des patients.

Infections urinaires

La majorité des infections urinaires sont secondaires à l’utilisation de cathéters intra vésicaux. L’utilisation d’un appareil ultrasonore, portable, de mesure du volume vésical, (ou bladder scan ) est indispensable pour éviter les sondages itératifs.

Crises d’épilepsie

Les crises comitiales compliquent 5 % des AVC. Le traitement anticomitial n’est indiqué qu’en cas de crises cliniques.

Agitation et confusion

L’agitation et la confusion peuvent être la conséquence d l’AVC ou de complications telles la fièvre, une hypovolémie ou une infection. Une cause iatrogène doit également être recherchée : traitement anticholinergique, sevrage en benzodiazépine…

Chutes

Les chutes (5) sont fréquentes après un AVC, que ce soit à la phase aiguë ou plus tardivement. Elles sont liées au déficit, mais également aux troubles cognitifs, telle l’héminégligence. Elles peuvent être, en partie, prévenues en aménageant l’environnement du patient que ce soit en milieu hospitalier ou lors de son retour au domicile .

Dépression

La dépression est une complication fréquente des AVC, son diagnostic est difficile en cas de troubles cognitifs associés. Les antidépresseurs améliorent souvent l’humeur après un AVC.

Douleurs, spasticité, dystonie

Les douleurs participent à l’aggravation du handicap : leurs causes sont multiples: algodystrophie de l’épaule, pathologie périarticulaire, douleurs de déafférentation, voire douleurs psychogènes….. La majoration de la spasticité ou de l’hypertonie d’un ou plusieurs membres, voire l’apparition d’une dystonie chez les plus jeunes peuvent avoir des conséquences fonctionnelles importantes ; elles nécessitent le plus souvent un avis spécialisé pour proposer le traitement le plus adapté : médicaments antispastiques, techniques de rééducation, orthèses, toxine botulique …

Au total

La prévention des complications débute dès la phase aiguë de l’AVC et est au mieux réalisée par un personnel formé et spécialisé dans la prise en charge des AVC. Elle rend compte, en partie, de la réduction de mortalité et de handicaps observée chez les patients pris en charge dans les Unités Neuro Vasculaires (6). Elle doit se poursuivre à distance de l’AVC, grâce à un travail collaboratif entre les professionnels médecins (généraliste, neurologue) et non médecins (kinésithérapeute, orthophoniste, infirmier, aide soignant, psychologue, ergothérapeute) hospitaliers et libéraux.

Bibliographie

(1) Crozier S, Woimant F. Infarctus cérébral grave : quelle prise en charge ? Réanimation 2007 ; 16 : 441-451 .
(2) Gray CS, Hildreth AJ, Sandercock PA, O’Connell JE, Johnston DE, Cartlidge NE, et al. Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK glucose insulin in stroke trial (GIST-UK). Lancet Neurol 2007;6:397-406.
(3) Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke W; DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 ;6 :215-22.
(4) European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25:457-507.
(5) Woimant F. N’ajoutons pas d’autres handicaps à celui de l’AVC ! Presse Med. 2006; 35 :1783-4.
(6) Woimant F, Hommel M, pour la Société Française Neuro-Vasculaire.. Recommandations pour la création d’Unités Neuro-Vasculaires. Rev Neurol (Paris). 2001;157 :1447-56.


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