Trésor de Médecine Forum des Étudiants en médecine, chirurgie dentaire et pharmacie

Le coin des Futurs Médecins - L'internat

Modéles de certificats médicaux

par nina » Mer 20 Oct 2010 20:39

1-Certificat médical - arrêt du travail

Je soussigné dr ...., certifie avoir examiné ce jour le nommé ..... âgé de ...., qui consulte
pour.....,et déclare que son état de santé nécessite un arrêt de travail de ......jours a compter de ce jour ...../....../......
Dont certificat établi a la demande de l intéressé et remis en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit .

signature.

2-Certificat de bonne santé:

je soussigné dr ............certifie avoir examiner ce jour ,le nommé ....... agé de....... , et déclare que son état de santé est indemne de toute pathologie cliniquement décelable ce jour.
dont certificat établi a la demande de l'intéressé et remis en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit.

signature

3-Certificat de constatation du décès:

Je soussigné Dr ......, certifie avoir examiné ce jour le ....... à ....h,le décès du nommé( Nom et prénom décédé )et déclare que la mort est réelle et de cause (naturelle ,suspecte, indeterminée ..) remontant au ...........
Ce certificat est délivré pour servir et valoir ce que de droit .

Signature du médecin - Griffe du médecin - Cachet du service

4-certificat initial de constatation de coups et blessures:

Je soussigné dr ...... medecin généraliste,de garde au pavillon des UMC de CHU..., certifie avoir examiné ce jour (date de constatation), le patient ....., agé de ..., originaire et demeurant à .....,( célibataire, profession), titulaire d'une carte d'identité n° ....., délivrée le ....., qui m'a déclaré avoir été victime de coups et blessures volontaires, le.. (date du traumatisme), à ..... (heure), lieu, objet,dont l'examen clinique objective :
- description de la plaie.
- reste examen clinique.
- examen para clinique.
L'état de santé du monsieur XY, necessite une incapacité totale de travail (ITT) de ..... à dater du (date du traumatisme) .
Ce certificat est délivré pour servir et valoir ce que de droit.

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