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Points Importants: Mise au point

Cancer et grossesse

Cours résumés contenant le minimum qu'on doit savoir sur les différentes pathologies.

par Admin » Sam 13 Nov 2010 11:39

Points importants

- L'association cancer et grossesse est rare
- Le diagnostic est souvent difficile
- La prise en charge doit être multidisciplinaire
- L'interruption de la grossesse est rarement indispensable
- Il faut adapter les décisions thérapeutiques à l'âge gestationnel, au stade de la maladie et aux choix de la patiente
- Le traitement du cancer associé à la grossesse doit être le plus proche possible de celui réalisé en dehors de la grossesse


Introduction

La survenue d'un cancer au cours de la grossesse est un événement rare. Elle concerne environ 1/1 000 – 1/6 000 femmes enceintes. L'association cancer et grossesse devient de plus en plus fréquente avec l'augmentation de l'âge des femmes à la procréation et avec l'incidence croissante des tumeurs. Les cancers les plus fréquents au cours de la grossesse sont les cancers du sein, les cancers gynécologiques pelviens (cancer du col et cancer de l'ovaire), les hémopathies malignes (lymphome hodgkinien et leucémie) et les mélanomes. La prise en charge est fonction du type de tumeur et de l'état d'avancement de la grossesse au moment du diagnostic. Elle doit être multidisciplinaire, afin de prendre en charge au mieux les dimensions carcinologique, obstétricale et psychologique de cette situation clinique complexe. La modification des schémas diagnostiques et thérapeutiques doit se faire avec le souci de leur efficacité sur le plan cancérologique et des conséquences possibles sur le foetus. Le pronostic de ces cancers est rarement modifié par la grossesse. En général, les thérapeutiques menacent peu le foetus, à l'exception du premier trimestre. Les enjeux de ces situations sont le diagnostic du cancer qui est plus compliqué qu'en dehors de la grossesse et son traitement qui ne devrait altérer ni la survie maternelle ni le pronostic foetal. Une interruption de grossesse est très rarement justifiée. En général, le retardement de traitements potentiellement délétères pour le foetus est indiqué jusqu'à sa maturité pulmonaire (à partir de 32 SA). Après les thérapies du traitement de la tumeur, le problème de la fertilité ultérieure de la femme se pose dans tous les cas.

Cancers gynécologiques

1. Cancer du sein

Le cancer du sein représente le cancer le plus fréquemment diagnostiqué lors de la grossesse, compliquant 1 sur 3 000 à 1 sur 10 000 grossesses. L'association cancer du sein et grossesse est définie par la survenue d'un cancer du sein durant la grossesse ou durant l'année suivant l'accouchement. Il s'agit d'un évènement rare, qui devient de plus en plus fréquent du fait de grossesses de plus en plus tardives, et notamment de la première grossesse. L'incidence estimée du cancer du sein associé à la grossesse est de 0,2 % á 3,8 %. L'âge moyen de survenue varie entre 31,5 et 35 ans. Les cancers du sein associés à une grossesse peuvent faire évoquer une prédisposition génétique et une consultation d'oncogénétique doit être envisagée.
Les cancers du sein qui surviennent au cours de la grossesse se caractérisent par les mêmes types histologiques qu'en dehors de la grossesse, par une fréquence plus élevée des cancers inflammatoires, par un grade histo-pronostique plus élevé, par un envahissement ganglionnaire plus fréquent et par une évolution métastatique plus fréquente.
L'examen des seins doit être systématique en début de grossesse, toute anomalie mammaire doit être explorée et la démarche diagnostique doit être la même qu'en dehors de la grossesse. Cependant, la grossesse pose des problèmes diagnostiques en raison des modifications anatomiques et physiologiques du sein. Le diagnostic repose sur la radiologie (mammographie et surtout échographie) et sur l'histologie. L'échographie mammaire présente un intérêt particulier pendant la grossesse, étant donné que l'interprétation de la mammographie est parfois difficile du fait de la congestion mammaire. Les marqueurs tumoraux sont d'interprétation délicate en cours de grossesse. Le diagnostic est souvent posé à un stade plus avancé qu'en dehors de la grossesse, retard qui altère alors la survie. Le délai diagnostique varie entre 2 et 15 mois.
Le traitement diffère peu de celui hors grossesse et il repose sur la chirurgie (tumorectomie ou mastectomie avec curage axillaire) et/ou chimiothérapie (après le 1er trimestre). La radiothérapie est contre-indiquée chez la femme enceinte et peut être différée après l'accouchement. La prise en charge doit être effectuée par une équipe multidisciplinaire associant gynéco-obstétriciens et cancérologues.
Le pronostic maternel est globalement plus défavorable, étant donné le retard au diagnostic, donc un stade plus avancé, et l'association plus fréquente avec les formes familiales des mutations BRCA1 ou 2.
Dans la majorité des cas, l'interruption de grossesse ne modifie pas le pronostic. Cependant, lorsque le diagnostic est posé avant 12 SA et que le traitement chirurgical n'est pas possible, la préservation de la grossesse entraîne un retard thérapeutique. La décision devrait être prise après une explication détaillée de la situation à la patiente. La encore, face à cette difficile association, une prise en charge multidisciplinaire est de rigueur.

2. Cancer du col utérin

Le cancer du col utérin survient rarement au cours de la grossesse. Son incidence varie entre 1 à 10 pour 10 000 grossesses et l'incidence des dysplasies varie entre 1 et 3 %. Environ 30 % des patientes atteintes d'un cancer du col sont en âge de procréer au moment du diagnostic et 1 à 3 % des cancers du col sont découverts pendant la grossesse.
La grossesse représente une opportunité de dépistage du cancer du col à des stades précoces grâce aux frottis cervico-vaginaux (FCV) qui font partie de l'examen de routine anténatal.
Le FCV reste un bon outil de dépistage en cours de grossesse, et la coloscopie demeure l'examen de référence en cas d'anomalies cytologiques. Le frottis n'entraîne pas de complications pour la grossesse, ni la coloscopie. La biopsie confirme le diagnostic avec un taux faible de complications (principalement hémorragiques). Le curetage endocervical est contre-indiqué pendant la grossesse. En cas de suspicion d'invasion (situation rare), une conisation diagnostique doit être réalisée après une décision prise de façon multidisciplinaire.
Le diagnostic des CIN et leur traitement doit répondre à l'équilibre entre le bon déroulement de la grossesse et le risque de méconnaître un cancer micro-invasif.
Un traitement identique à celui des patientes non enceintes est donc indiqué, fondé sur le stade de la maladie (premier facteur de pronostic défavorable). La grossesse ne semble pas influencer le pronostic de la maladie.
Pour les dysplasies sans invasion, le traitement peut être différé au post-partum, sous couvert d'une surveillance rapprochée. Pour les lésions invasives, le bilan doit être complété par IRM pour définir au mieux la taille de la lésion. La prise en charge dépendra du stade et de la taille tumorale de la lésion, du type histologique de la tumeur, de l'atteinte ganglionnaires (si possible), du terme de la grossesse et du désir du couple de conserver éventuellement la grossesse. Cette prise en charge doit être décidée de manière multidisciplinaire. Des recommandations du CNGOF ont été élaborées en 2008 sur la prise en charge des dysplasies et du cancer du col utérin pendant la grossesse.

3. Cancer de l'ovaire

Les cancers et les tumeurs borderline de l'ovaire sont très rares au cours de la grossesse et ils concernent 1/30 000 grossesses (1/10 000-1/50 000) ; 4 % des tumeurs ovariennes associées à la grossesse sont malignes. Ces tumeurs sont souvent découvertes pendant la grossesse lors d'une échographie notamment au premier trimestre, la maladie est souvent limitée (stade 1). Le bilan d'une tumeur suspecte de l'ovaire doit être le même que celui réalisé en dehors de la grossesse, avec quelques particularités.
Devant la découverte d'une masse annexielle pendant la grossesse, il est nécessaire de réaliser une échographie pelvienne afin de mieux préciser sa morphologie et sa vascularisation. La voie endovaginale est indispensable tout au long de la grossesse, car les tumeurs annexielles se retrouvent souvent dans le cul-de-sac de Douglas. Les tumeurs ovariennes ont un risque accru de torsion, de rupture et d'hémorragie.
Le diagnostic d'un cancer ovarien devient de plus en plus difficile avec l'avancement de la grossesse. Le bilan repose sur l'échographie et sur l'IRM ; les marqueurs cancérologiques étant sans valeur au cours de la grossesse.
Le pronostic dépend du stade initial et du type histopathologique. Il s'agit le plus souvent d'un adénocarcinome (60 %), mais le jeune âge des patientes explique la fréquence des dysgerminomes (pronostic plus favorable), ainsi que d'autres tumeurs plus rares.
Le pronostic des formes précoces est plutôt favorable. Les autres tumeurs germinales sont rarement associées à la grossesse.
Pour les tumeurs évoluées, la laparotomie est réalisée immédiatement, sauf au 3ème trimestre qui entraîne une exploration au moment de la césarienne. Les indications de la chimiothérapie dépendent du type histologique de la tumeur, de l'évolutivité tumorale, du stade d'extension et du terme de la grossesse.
Il semble que le pronostic des tumeurs dépistées pendant la grossesse ne soit pas aggravé par celle-ci.

Hémopathies malignes

1. Lymphome hodgkinien

L'incidence de la maladie de Hodgkin au cours de la grossesse est de 1 sur 6 000. La majorité (70 %) des maladies de Hodgkin sont localisées en sus-diaphragmatique au moment du diagnostic.
Le tableau clinique n'est pas modifié par la grossesse. Le diagnostic consiste en une analyse histologique des adénopathies et ceci n'est pas gêné par la grossesse. Les marqueurs biologiques ne sont pas interprétables en cours de grossesse. Un bilan d'extension précis conditionne la prise en charge, et il nécessite habituellement l'utilisation d'un scanner. La prise en charge et le pronostic dépendent de la masse tumorale, du stade, du type histologique, des signes systémiques et de l'âge gestationnel.
Le traitement repose habituellement sur une radiothérapie. Celle-ci et la chimiothérapie sont exclues au cours du premier trimestre, et dans ce cas il faut envisager une interruption de la grossesse ou le report du traitement au deuxième trimestre. Une polychimiothérapie des stades étendus est possible au deuxième trimestre et les radiothérapies sont reportées au-delà de l'accouchement. Les traitements peuvent parfois êtres reportés au post-partum si le diagnostic est posé tardivement et si la mère est asymptomatique.
La grossesse n'aggrave pas le pronostic.

2. Leucémie

Les leucémies aiguës, qu'elles soient lymphoblastiques ou myéloblastiques, compliquent 1 sur 100 000 grossesses. Le traitement repose sur la chimiothérapie. L'histoire naturelle et le pronostic de leucémie ne sont pas modifiés par la grossesse. Le pronostic maternel serait compromis si l'accouchement ou l'avortement survenait en phase aiguë. La découverte d'une leucémie aiguë au premier trimestre nécessite une polychimiothérapie d'urgence et ceci impose une interruption de grossesse. Le pronostic foetal est compromis par la mort maternelle, par les effets de la maladie et de la chimiothérapie et par l'avortement thérapeutique. On note un taux accru de mort foetale in utéro, de mortalité post-natale et d'accouchements prématurés. Le pronostic maternel est défavorable, mais cependant la mortalité au cours de la grossesse a diminué.

Mélanome

L'incidence du mélanome pendant la grossesse est de 14 à 28 sur 100 000 naissances. Le diagnostic repose sur l'exérèse ou la biopsie d'une lésion suspecte. La majorité des mélanomes (85 %) est localisée au moment du diagnostic. Cependant, l'envahissement ganglionnaire et la profondeur des lésions, deux facteurs importants de pronostic, seraient plus fréquents. Il s'agit de la tumeur métastasant le plus fréquemment au placenta et au foetus. Le traitement repose sur la chirurgie (exérèse, curage ganglionnaire). La radiothérapie devrait être évitée et la chimiothérapie peut être indiquée en cas de maladie active. Il semble que la grossesse ne modifie pas le pronostic de la maladie et une interruption de la grossesse n'améliore pas le pronostic.


Références

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