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Un seul facteur de risque de thrombose dans la myélofibrose : un antécédent de thrombose

Décrites depuis fort longtemps, les complications thrombo-emboliques, au cours des syndromes myéloprolifératifs, touchent les vaisseaux artériels de petit ou de grand calibre et le territoire veineux. Au plan clinique un âge avancé et/ou des antécédents de thrombose sont les principaux facteurs de risque de thrombose démontrés au cours des Thrombocythémies Essentielles (TE) comme au cours des Polyglobulies de Vaquez (PV). Au plan biologique, plusieurs données non exclusives peuvent expliquer un état prothrombotique : hyperviscosité due à l'augmentation de l'hématocrite, activation des plaquettes, des leucocytes et des cellules endothéliales, résistance acquise à la protéine C activée avec augmentation de la génération de thrombine, présence de microparticules procoagulantes...Récemment à la fois l'hyperleucocytose et la charge allélique en JAK 2 mutée ont pu être associées à un risque thrombotique augmenté au cours des TE comme au cours des PV. Il existe beaucoup moins d'information toutefois en ce qui concerne les myélofibroses primitives.

Pour pallier ce manque, une étude a inclus 205 patients adultes ayant une myélofibrose primitive diagnostiquée selon les critères de l'OMS de 2001. Les évènements thrombotiques survenus après le diagnostic, artériels ou veineux et confirmés par les examens complémentaires appropriés ont été analysés, les troubles de la microcirculation ou l'érythromélalgie étant exclus. Les facteurs de risque cardiovasculaire retenus comprenaient l'hypertension, l'hypercholestérolémie, le diabète, la consommation de tabac ou un indice de masse corporelle supérieur à 30. Les thromboses veineuses étaient considérées comme provoquées si elles étaient survenues moins de deux mois après une chirurgie ou après une fracture, un traumatisme, un alitement de plus de cinq jours comme après toute autre immobilisation prolongée, une grossesse ou le post-partum, ou enfin après la prise d'une contraception hormonale par oestroprogestatifs ou un traitement hormonal substitutif.

La médiane de suivi a été de 31,3 mois (0,03-274,1) : au total 22 sujets (10,7 %) ont eu un évènement thrombotique après le diagnostic ; plusieurs patients ont eu à la fois une thrombose artérielle et veineuse. Treize patients (6,3 %) ont développé 1 (n=10), 2 (n= 2) ou 3 (n=1) accidents thrombotiques veineux (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire). Parmi ceux-ci, 6 étaient spontanés tandis que 11 étaient « provoqués » par : une chirurgie dans 4 cas, la pose d'un cathéter ou autre dispositif dans 4 cas également, l'initiation d'un traitement hormonal ou d'une chimiothérapie dans 2 cas ou enfin lors d'une immobilisation prolongée pour état fébrile dans 1 cas. Sept patients ont eu un accident thrombotique artériel : 5 après splénectomie et un patient sous anti-oestrogène.

Ainsi cette étude retrouve un taux global de 13,2 % d'évènements thrombotiques, ce qui est moindre que celui rapporté au cours de la PV (de 20 à 40 %) mais du même ordre de grandeur que celui observé au cours de la TE (de 13 %). La survenue de thromboses artérielles concerne 11 % des patients ayant des antécédents thrombotiques. Surtout cette étude montre qu'au cours de l'évolution, contrairement à ce qui est observé pour la TE ou la PV, la fréquence des thromboses veineuses est supérieure à celle des thromboses artérielles, les thromboses veineuses étant le plus souvent provoquées.

L'examen des facteurs prédictifs des accidents thrombotiques veineux ou artériels montre, en analyse polyfactorielle, que seuls des antécédents de thromboses artérielles ou veineuses constituent un facteur de risque de survenue ultérieure de thromboses de même type (p : 0,0069 pour le type artériel et 0,02 pour le type veineux). Ce résultat est en accord avec ce qui a été rapporté précédemment pour la TE ou la PV.

Les résultats de cette étude sur la fréquence des thromboses veineuses dans le suivi des patients avec myélofibrose sont analogues à ceux rapportés par Barbui et coll. (Blood 2010 ; 115 :778-782) sur 707 patients, cette dernière étude montrant quant à elle une association significative entre un risque thrombotique plus élevé et un âge supérieur à 60 ans ou la présence de la mutation V617F sur JAK 2.

En conclusion, cette étude démontre que l'état d'hypercoagulabilité largement décrit au cours des TE et des PV est aussi une caractéristique de la myélofibrose. Des antécédents de thrombose constituent un facteur prédictif de survenue d'accidents thrombotiques de même type au cours de l'évolution. Les thromboses veineuses surviennent en majorité dans des circonstances prédisposant déjà par elles-mêmes aux thromboses : il convient donc d'être particulièrement vigilant et envisager un traitement anticoagulant préventif dans ces situations, lorsqu'elles ne peuvent être évitées.


Source: JIM